关于印发《2010年沅江市新型农村合作医疗实施办法》的通知

发布时间：2010-04-08 21:35 信息来源：沅江市人民政府作者：系统管理员浏览量：

沅政办发〔2009〕30号

YJDR－2009－01010

各乡、镇人民政府，街道办事处，芦苇场，有关单位：

《2010年沅江市新型农村合作医疗实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

二○○九年十二月八日

2010年沅江市新型农村合作医疗

实施办法

第一章总则

第一条为全面推进我市新型农村合作医疗制度建设，缓解农民“因病致贫，因病返贫”的现象，实现人人享有卫生保健的目标，构建和谐沅江，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，实行住院补偿和门诊补偿的农民医疗互助共济制度。

第三条新农合实行“政府负责，农民参与，市办市管”的机制；坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。

第四条本市行政区域内，凡自愿参加新农合的农民和从事新农合服务、管理的有关单位和个人，都必须遵守本实施办法。

第五条新农合工作列入乡（镇）人民政府、街道办事处、芦苇场和有关部门的目标管理，并纳入当地经济和社会发展的总体规划。

第二章组织机构

第六条沅江市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合管委），负责组织、协调、管理和指导全市新农合工作。

市合管委下设办公室（以下简称市合管办），承担全市新农合日常工作和市合管委交办的其他工作；负责新农合行政、业务、基金管理；制定和执行新农合运行中的各种规章制度和工作程序；监督定点医疗机构和个人的各种违规行为。

第七条乡（镇）人民政府、街道办事处、芦苇场成立由乡（镇、场）长、主任为组长的新农合管理领导小组，在市合管委领导、市合管办指导下开展工作。具体负责宣传、发动、组织本辖区内农民参加新农合；代办农民缴纳参合基金手续；筹集乡村集体组织的新农合扶持资金；监督辖区内新农合工作情况；协调处理本乡（镇、场、街道）新农合工作的其他事项。下设新农合管理站（以下简称合管站），各行政村（社区）明确一名主要负责人协助抓好新农合工作。

第八条沅江市新农合监督委员会（以下简称市合监委），负责监督、检查、审计新农合资金收支、经费预决算，检查医疗机构服务情况，会同纪检监察、司法机关查处新农合工作中的违纪违规行为。

第九条乡（镇）人民政府、街道办事处、芦苇场成立新农合监督小组，负责本辖区内新农合经费的管理使用情况，反映村（居）民意见，提出合理建议。

第三章新农合主体

第十条新农合适应范围：户籍在本市的农业人口。

农民以户为单位参加新农合，农业人口家庭应全部参加，按规定履行出资义务。各乡镇场、街道合管站负责为农户办理参合手续，同时建立农户新农合花名册。2010年1月1日至2010年12月31日为新农合运行周期。2010年1月1日为新农合运行启动日，运行启动日前未履行个人出资义务的农民不享受该年度新农合权利。运行启动后，中途不办理参与或退出手续。

第十一条市合管办为参加新农合的农户发放《沅江市新型农村合作医疗证》（以下简称合作医疗证），交由农户保管。农民缴纳的新农合基金，以及住院产生的医疗费用补助等都将逐项登记在合作医疗证上。

第十二条农民参加新农合的权利和义务

（一）参加新农合的农民享有以下权利：

1、选择定点医疗机构就诊；

2、享有规定内住院医疗费用、门诊医疗费用补助；

3、本市定点医疗机构为参合农户建立家庭健康档案；

4、监督新农合基金的管理和使用；

5、检举医疗机构或个人违规行为；

6、对新农合管理提出建议和意见。

（二）参加新农合农民履行下列义务：

1、按时足额缴纳运行年度内新农合个人出资的基金；

2、妥善保管好合作医疗证；

3、自觉遵守新农合规定。

第四章基金筹集与管理

第十三条新农合严格实行农民个人出资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2010年中央财政通过专项转移支付，对参加新农合的农民每人补助60元；省、市、县财政按比例对参加新农合的农民每人补助60元；农民每人出资20元。

第十四条乡、镇人民政府，街道办事处，芦苇场是组织和动员农民广泛参与、代办农民个人基金缴纳手续的责任单位。参合农民按规定应缴纳的个人新农合基金由村委会（社区委员会）以户为单位统一代收，使用筹资专用收据，逐级上缴到市财政基金专用账户。任何单位与个人不得挤占和挪用新农合基金（包括基金利息）。

第十五条鼓励乡镇场、街道及村集体经济组织、社会团体和个人出资扶持新农合。农村五保户、重点优抚对象参加新农合的个人缴纳部分由民政医疗救助、优抚资金解决；重度残疾人（即视力一级、肢体二级、重度精神病人）的个人缴纳部分由残联助残资金解决。筹资结束前，乡镇场、街道应及时向市合管办提供参合花名册。

第十六条新农合基金实行专户储存，必须在认定的国有商业银行设立基金专户封闭管理。市合管办对基金使用和管理应遵循以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余的原则。

第十七条市合管办的人员经费和工作经费列入年度市级财政预算，不得从新农合基金中列支。

第十八条新农合经办机构要定期向市合管委、合监委和社会各界报告、公布新农合基金具体的收支、使用情况，保证农民知情、参与和监督的权利。市合监委定期对新农合基金的收支运行进行检查，市审计局要对新农合基金的审计列入年度计划。

第五章医疗费用补助

第十九条医疗费用补助实行住院医疗费用补助和门诊医疗费用补助。申请新农合补助必须符合以下条件：

（一）按期一次性足额缴纳了个人资金；

（二）在指定的医疗机构住院治疗；市外务工或外出的农民必须向市合管办申报，经同意后在当地非营利性医院住院治疗；

（三）符合住院医疗补助病种、用药目录和特殊检查范围；

（四）符合门诊费用补助的相关规定。

第二十条新农合补助标准

（一）住院医疗费用补助比例：

1、不同级别的定点医疗机构住院医疗费用补助比例为：市内乡镇卫生院及分院75%；中心卫生院及其他（包括市内血控站、血防站、计生服务站）70%；市直一、二级医院65%；地市级定点医院45％，省级定点医院40％。

2、市外非定点医疗机构住院医疗费用补助比例为：县级医院30%；地市级、省级医院25%。

（二）住院医疗费用补助起付线

1、不同级别的定点医疗机构住院医疗费用补助起付线为：市内定点医院200元；地市级定点医院500元；省级定点医院700元。

2、市外非定点医疗机构医疗费用补助起付线为：县级医院300元；地市级医院500元；省级医院1000元。

3、参合五保户在本市定点医疗机构住院治疗免起付线；在省、地市定点医疗机构住院者降低50%的起付线，补助比例提高10个百分点。

（三）对下列疾病实行限额补助：

1、对未违反计划生育政策的参合孕产妇，除每例由中央和省级财政补助300元（双胞胎增加150元）外，在乡镇定点中心卫生院住院分娩平产（剖宫产）每例再补助300元，在市级定点医疗机构平产（剖宫产）每例再补助550元；市外非定点医疗机构平产（剖宫产）每例再补助300元，市外定点医疗机构平产（剖宫产）每例再补助550元；病理性剖宫产按一般疾病住院补助标准进行补助，不再享受住院分娩补助。

2、体外碎石：市内定点医疗机构每例补助200元。

3、尿毒症需透析者，须经市合管办确认，凭市合管办发放的特殊慢性疾病补助医疗卡，到市人民医院进行透析，补助比例为45%，每年限额补助15000元；市外尿毒症透析病人补助比例为35%，每年限额补助12000元。

（四）下列门诊医疗费用经市合管办审批后可按住院补助偿标准进行补助：

1、在三级定点医疗机构急诊科留观治疗3天以上，能提供留观病历、诊断证明、医药费用收据原件、费用清单等资料的，其药费、手术费、治疗费、检查费、床位费可按住院补助标准补助。

2、参合农民住院当日在该院所发生的门诊检查费用，以及住院期间本院条件有限，确需转上级医院检查所发生的检查费用，可按费用产生所在医院级别的比例补助。

（五）参合人出院需要带药巩固治疗的，一般急性疾病不得超过3天，慢性疾病不得超过7天，超过部分的费用不纳入住院补助。

（六）实行门诊费用补助（详见《沅江市新型农村合作医疗门诊统筹管理办法》）。

（七）对意外伤害医疗费用实行限额补助，全年个人累计补助不超过4500元。

（八）对大额住院医疗费用实行限额分段补助。即可报费用在4万元（含4万元）以内，每人每次补助不超过1.2万元；可报费用在4-6万元（含6万元）的，按35%的比率计算；可报费用在6万元以上的，按30%的比例计算。单次住院补助不超过3万元，全年个人累计补助不超过6万元。

第六章补助程序

第二十一条参合农民在市内定点医疗机构住院的医疗费用补助实行“即付即补”原则。出院时，凭合作医疗证、就诊病人身份证（16岁以下或60岁以上无身份证者凭户口簿和村民委员会或社区居委会证明）和新农合住院票据在就诊医疗机构设立的新农合补助窗口申请住院补助兑付。经办人员按新农合有关政策的规定审定补助金额，补助金额在2000元（市人民医院3000元）以下，经市合管办专职审核员签字后给予兑付。住院医疗费用补助金额超过2000元（含2000元）、市人民医院3000元（含3000元）和意外伤害补助金额超过1500元（含1500元）的，经办人员持患者病历、费用清单及相关资料到市合管办复审无误后，方可兑付。

第二十二条参合农民在市外务工或走亲访友过程中患急诊需住院的，必须在3日内向市合管办申报审批，出院2个月内凭病人住院发票、入院记录复印件、出院诊断证明书、住院费用一日一清单、汇总清单及合作医疗证和身份证到市合管办办理医疗费用补助。

第二十三条参合农民跨年度发生的住院医疗费用，所跨年度已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理；否则按年度分段结算补助金额，即参合年度的部分住院医疗费用按规定

实行补助，未参合年度的部分住院医疗费用不予补助。

第二十四条参合农民同时参加商业保险的可先到商业保险公司办理理赔后，持商业保险公司出具的理赔分割单原件和住院医疗费用发票彩色扫描件、费用清单、诊断证明复印件等资料，申请新农合补助。如需要提供住院发票、费用清单等资料复印件的，由经办机构人员核对原件后在复印件上加盖经办机构公章。

第七章除外责任

第二十五条新农合意外伤害补助不包括下列情况发生的医疗费用:

（一）交通类：机动车辆所致有责任方的交通事故（包括搭乘或经营营运性机动车辆所发生的交通事故）。但如责任方逃逸，且超过半年以上，经交警等部门证明无法查找的，可申请补助。

（二）工伤类：在单位或私营企业从业期间的工伤事故（包括上下班途中意外伤害）。

（三）医疗事故类：因医疗事故所致意外伤害的。

（四）其他:

1、因公共或个体设施的缺陷造成意外伤害，有责任方者；

2、他人无意造成的意外伤害，已获赔偿者；

3、自杀死亡或自杀未遂所造成的医疗费用，及其自杀未遂后遗症的医疗费用；

4、因纠纷、肇事、斗殴等造成伤害的医疗费用，及其后遗症治疗的医疗费用；

5、因捍卫个人利益，正当防卫过程中所受伤害造成的意外伤害，对方已作出赔偿的；

6、因维护公共利益及维护正义所遭遇的意外伤害，其责任方已作出全部赔偿的；

7、在从事非法活动过程中所产生的意外伤害；

8、家庭暴力所致的意外伤害。

第二十六条《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》不予补助的，不列入新农合医疗补助。

第二十七条新农合按比例补助项目：

（一）核磁共振、CT、彩超、冠脉造影、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、动态心电图及其他单项收费在120元以上的检查费按50%折算成可报费用；

（二）高压氧舱治疗费、特殊手术治疗费（伽玛刀、中子刀、细胞刀等），及其他单项收费在200元以上的治疗费按50%折算成可报费用；

（三）国产医用耗材在1000元以下（含1000元）的全部纳入补助；国产医用耗材在1000元以上的按50%折算成可报费用；进口耗材不纳入补助。

第八章定点医疗机构监管

第二十八条市合管委对定点医疗机构进行资格审定，建立定点医疗机构年审制度，实行动态管理。

第二十九条市内医疗机构的确定须先由医疗机构提出书面申请，市卫生主管部门对医疗机构进行资格审查，报市合管委批准确定。市合管委及时向社会公布确定和取消的定点医疗机构。

第三十条市内定点医疗机构必须成立新农合经办机构，明确专人负责，积极主动做好医疗服务管理和新农合费用补助审核兑付工作，每月定期张榜公布新农合资金补助情况，接受群众监督。要严格执行新农合的管理办法、办事制度和收费标准等，提高医务人员的业务素质和服务质量，切实为参合农民提供高质量、低费用的医疗服务。

第三十一条市合管委、市卫生行政部门对市内定点医疗机构实行年度综合目标管理考核，对农民满意、医疗费用控制良好、新农合补助规范的医疗机构予以通报表彰和适当奖励；对考核不合格者，给予批评，限期整改，对整改不合格的或问题严重、影响大的取消定点医疗机构资格。

第九章违规处罚

第三十二条实行实名举报有奖制度，发现弄虚作假等违规行为，任何单位和个人均有权向市合管委、市合监委、市合管办及有关职能部门举报。经查证属实的，由市合管办给予举报者每例200-500元奖励。受理单位应为举报者保密。

第三十三条新农合管理经办机构的经办人员有下列情形之一者，视情节轻重由主管部门分别给予诫勉谈话、评定年度考核不合格；情节严重的，对主要责任人和直接责任人给予相应的行政处分；对触犯刑律的，移送司法机关依法处理：

（一）玩忽职守，导致新农合运行受阻的；

（二）不按政策规定和操作规程办事，影响新农合运行秩序的；

（三）挪用、挤占、截留、瞒报新农合基金的；

（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；

（五）套用、转借等违规使用新农合基金的；

（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；

（七）擅自更改标准，提高或降低补助比例的，编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的；

（八）有其它违纪违规行为的。

第三十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，对违规的定点医疗机构分别给予通报批评、限期整改、取消新农合定点医疗机构资格的处理。对主要负责人、分管责任人及违规的医务人员，除承担一定数额的经济责任外，视情节轻重，给予相应的行政处分，直至辞退或开除。触犯法律的，移交司法机关处理。

（一）出具虚假证明的；

（二）不执行基本医疗诊疗目录、药品目录、超标准收费、超范围检查的；

（三）不执行诊疗常规或管理规定，做假病历、出具假票据、人为分段记帐等方式套取新农合基金的；

（四）不认真审核参合住院病人身份、造成冒名顶替或者为非定点医疗机构提供方便代报等弄虚作假的方式骗取新农合基金的；

（五）自费药品、特殊检查和治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意并签字而发生医疗费用的；

（六）经群众检举且违规事实成立的；

（七）有其它违规违纪行为的。

第三十五条参合农民有下列行为之一者，责令退回已补偿的医疗费用，情节严重的，终止该农户本年度的参合资格。

（一）转借和出租合作医疗证；

（二）私自涂改、伪造医药费用收据、病历、处方、清单、检查报告单或授意医务人员作假，冒领新农合资金的；

（三）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或作他用的；

（四）其他违反新农合管理规定行为的。

第十章附则

第三十六条根据本实施办法，市合管委根据需要可另行制定相关补充规定。

第三十七条本实施办法自2010年1月1日起施行，沅政发〔2006〕16号、沅政办发〔2006〕27号文件停止执行，其他与本实施办法相抵触的一并废止。

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