关于印发《沅江市新型农村合作医疗门诊统筹管理办法》的通知

发布时间：2010-04-08 21:42 信息来源：沅江市人民政府作者：系统管理员浏览量：

沅政办发〔2009〕31号

YJDR－2009－01009

各乡、镇人民政府，街道办事处，芦苇场，有关单位：

《沅江市新型农村合作医疗门诊统筹管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年十二月八日

沅江市新型农村合作医疗门诊统筹

管理办法

第一章总则

第一条为进一步完善我市新型农村合作医疗制度（以下简称新农合制度），提高基金运行效率和参合农民受益水平，增强农民互助共济意识，引导参合农民适时、合理就医，根据《沅江市人民政府关于印发〈2010年沅江市新型农村合作医疗实施办法〉的通知》（沅政办发〔2009〕30号）以及国家卫生部、财政部、中医药局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）等文件精神,结合沅江实际，特制定本办法。

第二条本办法中所指的门诊统筹，是指不需住院治疗，也不属于门诊治疗病种补偿范畴，在一般门诊诊治疾病可按规定获得新农合统筹基金补偿的运行模式。

第三条新农合门诊统筹实行“市级统筹管理，乡镇总额控制、社会监督使用”的管理体制。

第四条新农合门诊统筹包括普通门诊统筹、特殊慢性病门诊统筹和专项疾病门诊统筹。普通门诊以乡镇定点医疗机构和定点村级卫生室为服务主体;特殊慢性病门诊、专项疾病门诊以市级定点医疗机构和乡镇定点中心卫生院为服务主体。

　第二章定点医疗机构管理

第五条门诊定点医疗机构资格的基本条件

1、有卫生行政部门核发的有效《医疗机构执业许可证》；

2、从业人员具有独立行医资质证书（有效的执业医师资格证书、执业助理医师资格证书和相应的执业证书或乡村医生资格证书）；

3、房屋面积、科室设置、设备配置、药品种类及数量等达到卫生部规定的医疗机构基本要求；

4、门诊定点医疗机构须使用市合管办统一印制的门诊处方，门诊日志填写齐全、处方书写规范。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话；

5、规范使用财政部门统一印制的门诊收费收据;

6、按物价部门规定标准收费，对当地农民提供规范的、价格合理、质量保证的医疗保健服务，在诊疗过程中做到因病施治，合理用药，合理收费，群众信誉度高；

7、逐步建立、健全、完善门诊电脑收费管理系统，实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点医疗机构资格；

8、近两年无医疗事故和医疗纠纷发生。

第六条门诊定点医疗机构的确认

1、医疗机构自愿申报；

2、乡镇（中心）卫生院分院下设门诊由乡镇（中心）卫生院初审后，向市合管办申报；村卫生室由村民委员会（社区居委会）推荐，乡镇合管站初审后，向市合管办申报；

3、市卫生局复审；

4、市合管委确定准入定点医疗机构的范围。

第七条新农合门诊定点医疗机构应向市合管办签署《新型农村合作医疗门诊定点医疗机构服务承诺书》，明确相应的权利、责任和义务，落实优质服务和控制费用的措施。

第三章门诊基金分配

第八条新农合门诊统筹基金按当年合作医疗基金总额提取，年度内结余的门诊统筹基金滚动至下年度使用。2010年门诊统筹基金按参合农民20元/人的标准提取。

第九条新农合门诊统筹基金分配

（一）普通门诊统筹基金：占门诊统筹基金的50%，按参合农民10元/人的标准提取，主要用于参合农民普通门诊基本医疗补偿。

（二）特殊疾病、慢性疾病统筹基金：占门诊统筹基金的20%，按参合农民4元/人的标准提取，主要用于特殊病种和慢性疾病诊疗补偿。

（三）专项疾病统筹基金：占门诊统筹基金的20%，按参合农民4元/人的标准提取，主要用于专项疾病诊疗补偿。

（四）门诊统筹调节基金：占门诊统筹基金的10%，按参合农民2元/人的标准提取，主要用于特殊参合人群患有除特殊疾病、慢性疾病以外的其他疾病门诊诊疗费用超过1000元的诊疗补偿和基金风险防范。

第十条门诊统筹基金由市合管办统一管理。其中，特殊疾病、慢性疾病统筹基金由乡镇合管站总额控制使用；普通门诊统筹基金、专项疾病统筹基金和门诊统筹调节基金由市合管办掌握使用。

第四章门诊统筹补偿

第十一条门诊统筹补偿范围

（一）普通门诊统筹

1、普通门诊为临床常见病、多发病。不包括计划生育节育手术、计划免疫疫苗接种（蛇毒血清、狂犬疫苗血清除外）、专项传染病、妇科病和地方病查治等。

2、普通门诊补偿范围

（1）治疗费：注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐等常规治疗费用

（2）医技检查费（限市、乡两级医疗机构）：普通黑白B超、心电图、X线透视照片、化验等常规检查费

（3）材料费（一次性注射器、输液器）

（4）药品费:乡级以上医疗机构适用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》规定范围内的药品；村卫生室适用《湖南省乡村医生基本用药目录（试行）》（湘卫农发〔2007〕7号）规定范围内的药品

3、下列情况不属于普通门诊统筹补偿范围：

（1）在本乡镇非定点医疗机构和药店及市外所发生的门诊医疗费用;

（2）《合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；

（3）门诊挂号费和与疾病无关的检查费、药品费；

（4）市合管办核定的特殊慢性疾病；

（5）经调查审核属于造假、冒名顶替的医疗费用；

（6）《2010年沅江市新型农村合作医疗实施办法》规定的属除外责任不予补偿的诊疗项目范围的医药费用。

（二）特殊疾病门诊补偿包括恶性肿瘤康复期治疗、器官移植抗排反应治疗、白血病、截瘫、脑瘫、血友病、再生障碍性贫血七种疾病。

（三）慢性疾病门诊补偿包括高血压（Ⅱ级）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性梗塞性肺气肿及肺心病、糖尿病出现并发症、慢性活动性肝炎、失代偿期肝硬化、慢性肾炎（非尿毒症期）、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、精神病、癌症病人门诊化疗等12种病程较长、需要长期服药治疗且不需住院的特殊慢性病门诊。

（四）专项疾病门诊包括结核化疗、慢性血吸虫、动物咬伤接种疫苗的治疗。

（五）特殊参合人群其它疾病门诊补偿是指五保户、低保户、1-2级残疾和其它长期体弱多病的弱势群体，患有除慢性特殊病种以外的当年度诊疗费用超过1000元的其它门诊疾病补偿。

第十二条门诊统筹补偿标准

（一）普通门诊补偿：不设起付线,单次门诊费用补助不超过10元，每天限1次。参合病人在乡、村两级门诊定点医疗机构就诊按医疗费用的50%予以补偿。参合农民全年门诊补偿封顶线以参合家庭为单位，最高补偿人均不得超过10元。

（二）特殊病种门诊补偿：不设起付线，补偿比例为当年度累计门诊费用的40%,封顶线1500元。

（三）慢性疾病门诊补偿：不设起付线，补偿比例为当年度累计门诊费用的30％,封顶线500元。

（四）专项疾病门诊补偿：不设起付线，肺结核在市疾控中心化疗每人次定额补偿600元；慢性血吸虫病人在定点血防机构治疗每人次定额补偿260元；动物咬伤注射狂犬疫苗加血清每人次定额补偿100元，注射蛇毒血清每人次定额补偿100元。

（五）特殊参合人群其它疾病门诊补偿：对于特殊参合人群患有除慢性特殊病种以外的其它疾病，当年度门诊费用超过1000元的，不设起付线，按当年度累计门诊费用的30%予以补偿，封顶线为300元。

（六）特殊慢性病人年度内已享受3000元以上(含3000元)住院补偿待遇的，不再享受特殊慢性病门诊补偿待遇。

第十三条门诊统筹补偿程序

（一）普通门诊补偿

参合农民凭《合作医疗证》和户口簿（或身份证）到门诊统筹定点医疗机构门诊就诊，其门诊费用由门诊统筹定点医疗机构按补偿标准即时垫付补偿。结算补偿时患者须提供门诊发票、复式处方、《合作医疗证》和户口簿（或身份证）原件等有关资料，并分别在《门诊统筹补偿登记表》和《门诊统筹处方》上签名按手印和留下联系电话。

（二）特殊疾病、慢性疾病门诊补偿

1、参合患者本人提出申请,村民委员会（社区居委会）签署意见后,持乡镇（中心）卫生院以上定点医疗机构疾病诊断证明书、门诊病历、确诊检查报告单及《合作医疗证》的复印件、电脑打印的门诊发票到乡镇合管站初审后,再由市合管办复审确认。

2、参合患者在诊疗疾病时，先自付医药费用。诊疗结束后，参合患者于当年年底，持《合作医疗证》、本人或代领人身份证（或其它有效证件）、慢性疾病医疗证、指定医疗机构正规发票和其它相关证件到所在乡镇合管办办理特殊疾病、慢性疾病门诊补助。

3、乡镇合管办持上述证件复印件、发票原件、《新农合门诊统筹补偿报帐单》到市合管办报帐，市合管办复审后将补助资金拨付给乡镇合管站。

（三）专项疾病门诊补偿

参合患者在门诊诊治专项疾病，动物咬伤在指定的门诊定点医疗机构即付即补；肺结核在市疾控中心化疗即付即补；慢性血吸虫在定点血防机构治疗即付即补。

（四）对于参合年度内门诊费用累计超过1000元的特殊参合人群，按照特殊参合人群门诊补偿办法到市合管办办理补偿。

第五章监督管理

第十四条建立门诊统筹基本信息公示制度。门诊统筹定点医疗机构将门诊收费标准、补偿标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者和参合农民的监督。患者如对门诊治疗有意见，可将回执联投入监督举报箱内。

第十五条建立门诊统筹补偿信息公示制度。乡镇合管站每月将门诊补偿情况在乡、村公示，村级公示在村务公开栏张贴。

第十六条建立门诊处方额控制制度。乡镇中心卫生院以上定点医疗机构每日门诊人均处方金额不得超过70元、乡镇卫生院不得超过50元、村卫生室不得超过30元。定点医疗机构要严格控制次均门诊费用，不得以分解处方方式增加门诊补偿次数、以开大处方方法提高单次门诊费用。

第十七条建立监督抽查制度。市合管办定期抽查，不定期检查乡、村实施门诊统筹单位的运行情况，对门诊统筹基金使用情况、各定点医疗机构合作医疗门诊医疗及用药的规范执行情况进行抽查，防止分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等套取门诊统筹基金的行为。

第十八条建立举报投诉处理制度。各门诊定点医疗机构和乡镇合管站要公布举报投诉电话。市合管办设立举报箱，举报投诉电话0737-2817617。

第六章附则

第十九条本办法自2010年1月1日起执行。

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