关于印发《沅江市城镇职工基本医疗保险制度实施细则》的通知

发布时间：2010-04-08 21:48 信息来源：沅江市人民政府作者：系统管理员浏览量：

沅政办发〔2009〕34号

YJDR－2009－01012

各乡、镇人民政府，街道办事处，芦苇场，市直各单位，驻沅单位：

《沅江市城镇职工基本医疗保险制度实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年十二月二十二日

沅江市城镇职工基本医疗保险制度实施细则

第一章总则

第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、省人民政府《关于印发湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（湘政发〔1999〕15号）和益阳市人民政府《关于发布〈益阳市城镇职工基本医疗保险制度实施办法〉的通知》（益政发〔1999〕13号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。

第二条实施城镇职工基本医疗保险制度的主要原则：基本医疗保险水平与我市经济和社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工按国家规定参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由医疗保险经办机构根据“以收定支、收支平衡”的原则统一筹集、支付和管理。

第三条本市境内所有用人单位，包括企业（国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员和符合国发〔1978〕104号文件规定的退职人员，均属本市城镇职工基本医疗保险范围和对象。

第四条参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，均须参加大病医疗保险、生育保险、意外伤害保险。

第五条本市城镇职工基本医疗保险以沅江市本级为基本统筹单位，以后逐步过渡到市级统筹（益阳市），用人单位及其职工按照属地管理的原则，参加所在地的基本医疗保险。

第六条市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险制度改革的指导、协调和组织实施工作；卫生行政部门应积极主动配合，切实负起责任；其他各有关部门要按照各自的职责分工，认真负责地做好与职工医疗保险制度相关的工作；市城镇职工基本医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）是全市医疗保险工作的经办机构。

第二章医疗保险基金的筹集

第七条城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位按本单位上年度职工工资总额的6％缴纳。

（二）职工按本人上年度工资总额的2％缴纳，由参保单位在职工工资总额中代扣代缴，或由财政会计核算中心代扣代缴。

退休人员个人不缴费，单位按退休人员养老金的4％为其缴纳基本医疗保险费。

（三）私营企业单位和个人的缴费基数为益阳市上年度职工社会平均工资。

（四）职工工资高于益阳市上年度社会平均工资300％以上的部分不作为缴费基数；低于上年度社会平均工资的，以上年度社会平均工资为缴费基数。

第八条作为城镇职工基本医疗保险费缴费基数的工资额，严格按国家统计局《关于工资总额组成的规定》统计口径执行。

行政、事业单位职工工资总额包括：基础工资、工龄工资、级别工资、职务工资、教护龄工资、10％教护津贴、奖金、保留工资、固定津贴、补贴。

企业单位职工工资总额包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、其他工资。

退休人员工资总额包括：基本退休金、固定津贴、补贴。

第九条城镇职工基本医疗保险费的列支渠道：党政机关和财政全额拨款、差额拨款的事业单位及全民所有制医院由同级财政划拨，自收自支的事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从职工福利费中列支。

第十条用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳部分不计征个人所得税。用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十一条任何单位和个人不得无故欠缴城镇职工基本医疗保险费，不得漏缴和拒缴城镇职工基本医疗保险费。城镇职工基本医疗保险费不得减免。

第十二条根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，用人单位必须如实向市医疗保险经办机构申报应缴纳的城镇职工基本医疗保险费，如有变化，应及时办理更改手续。

第十三条城镇职工基本医疗保险实行按年度参保，参保单位必须在当年第一季度内办理参保手续，缴费可按半年度或年度缴纳医疗保险费，不按时缴纳医疗保险费的，从欠缴的下一个月起暂停医保关系，停保期间所发生的医疗费用，市医疗保险经办机构不予负担。调入的人员、部分退役安置和新录用的人员基本医疗保险费从调入或分配当年起缴纳。

第十四条依法宣告破产的企业，应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，在清偿债务时应当优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并为在职职工缴足当年和为退休人员缴足10年的城镇职工基本医疗保险费，其在职职工的缴费标准按当年缴纳数额计算，退休人员的缴费标准按同类人员上年实际开支的平均数计算。在职职工只能享受当年城镇职工基本医疗保险待遇，退休人员按规定终身享受。

第十五条参保单位撤销或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担参保单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。

第十六条对未参加城镇职工基本医疗保险的关闭破产的国有企业和集体困难企业，其退休人员已参加了企业基本养老保险的，按有关规定，参加城镇职工基本医疗保险，单建住院统筹，不建个人账户。1997年1月1日之后退休的人员按当年社会平均工资的3％补缴城镇职工基本医疗保险费，直至退休的当年为止。困难企业退休人员纳入城镇职工基本医疗保险范畴后，应缴纳的医疗保险费实行分级负担的原则，省财政补贴1％，当地财政补贴2％，本级医疗保险基金承担1％。

第十七条鼓励和提倡社会各界捐助医疗保险基金，支持职工医疗保险事业。

第三章统筹基金和个人账户的建立

第十八条城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗账户构成。统筹基金和个人医疗账户分别核算、分别管理，不能互相挤占。

个人医疗账户基金：在职职工为个人年工资总额的3.2％，退休人员为个人年工资总额的3.4％。

用人单位为职工缴费城镇职工基本医疗保险废除按规定划入个人医疗账户以外的部分划入统筹基金。

第十九条个人医疗账户基金按实际缴费额划入，实行IC卡管理。职工个人变动情况在每年年初办理参保手续时调整一次，年度内不再变更。

第二十条个人医疗账户为参保人员个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承，但不准提取现金或挪作他用。参保人员在本市范围内调动时，由调入单位携带医疗保险IC卡及有关手续到医疗保险经办机构办理个人账户转移手续。调离本市时，个人账户余额转入其户口所在地的医疗保险经办机构，也可一次性发还给本人。

第二十一条离休干部和在乡二等乙级以上革命伤残军人不建立个人医疗账户，只设立个人医疗费用开支台账。困难企业退休人员不建立个人医疗账户。

第四章城镇职工基本医疗保险基金的使用

第二十二条个人医疗账户和统筹基金的支付，按门诊和住院划分。个人医疗账户支付门诊医疗费用和按规定由个人负担的医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。

第二十三条参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费和药费，从个人医疗账户中支付，超支自理。

第二十四条参保人员在定点医疗机构发生的住院费用属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构和医疗保险经办机构结算，属于个人负担的部分由医院与个人结算。

在职职工年度内第一次住院设起付线为400元，年度内第二次、第三次住院设起付线为300元，在起付线以内的部分，全部由个人负担。年度内第三次以上住院不再设起付线。在职职工住院医疗费超过起付线以上的部分由统筹基金和个人按比例负担。个人负担比例为：超过起付线但不足5000元的，个人负担16％；5000—10000元的部分，个人负担10％；10000—25000元的部分，个人负担5％。考虑到统筹基金的承受能力，超过25000元的部分，进入大病医疗互助后个人负担10％。大病医疗的封顶线为120000元，超过大病医疗封顶线以上的部分统筹基金不再支付。

退休人员住院不设起付线，医疗费用由统筹基金和个人按比例负担。个人负担比例为：医疗费用在25000元以内的，个人负担比例按在职职工的50％执行，25000元以上的部分按在职职工标准执行。

第二十五条按照“总量控制、病种计算、宏观调控”原则，血吸虫病治疗暂按“年初申报、属地管理、人头包干、超支不补、节余归己”执行。参保人员患血吸虫病住院医疗费用由统筹基金支付。参保人员先自负50元，然后按第二十四条的规定比例负担。

第二十六条下列情况所发生的医疗费用不在城镇职工基本医疗保险基金中支付。

（一）参保人员因非疾病原因发生的医疗费用（如斗殴、自残、酗酒、吸毒、美容、交通事故以及医疗事故等原因发生的医疗费用和出国考察在境外发生的医疗费用）。

（二）参保人员住院治疗终结，可出院仍不出院者，自医院通知出院第二天起所发生的医疗费用。

（三）不符合住院条件而自行住院所发生的医疗费用。

（四）未经批准不符合转院条件而自行转院、自请医生、自购药品所发生的医疗费用。

（五）自费医疗项目和自费药品的费用。

（六）未经批准到非定点医疗机构住院治疗的医疗费用。

第二十七条在统筹基金中支付特殊检查和特殊治疗发生的医疗费用，作特殊检查的，个人先自负20％；作特殊治疗的，先自负10％，然后按第二十四条规定的比例负担。

本款所称的特殊检查指：CT、彩色B超、核磁共振、动态心电图、多普勒检查及单价在200元以上的物理检查项目。

本款所称的特殊治疗指：安装人工器官、心脏起搏器、组织器官移植、珈马刀、肾透析、射频治疗及其它根据规定应自负一定比例的诊疗项目和药品等。

第二十八条严格控制转院医疗。确需转院医疗的，必须经就诊就医医院主管院长同意并办理好转诊转院申请手续，医疗保险经办机构批准后方可转院。转院医疗的住院费用，先由个人垫付，待出院后持转院、转诊申请表和出院病历、医疗费用明细清单（每日清单）、有效票据及个人医保IC卡来市医保经办机构结算。

医疗费用发生在益阳市定点医院先由个人自负10% ，在省级定点医院先由个人自负15%，然后按市内规定报销；因急诊在外地非定点医院就诊的按同级定点医院报销标准的80%计算。

第二十九条异地安置人员、长期居住在外地的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工由单位在年初向市医保中心申报，具体管理办法暂按《异地安置人员基本医疗保险管理的规定》执行。

第三十条参保单位因客观因素造成单位和个人停保，停保前必须向所在统筹地区医疗保险经办机构提出书面报告，办理确认停保手续。若连续45天未履行缴费义务，且未按规定办理停保手续，视为无故停保，按中断参保处理。

停保的单位和个人，要求复保时应向所在统筹地区医疗保险经办机构提出书面申请报告，并补缴从停保之日起至复保之日期间的医疗保险费（参军入伍和因公务出境工作等除外），办理医疗保险复保手续。

办理确认停保手续的单位和个人复保后，自补交医疗保险费用的下月起享受基本医疗保险和大病医疗互助待遇。停保期间所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，且统筹基金不划个人医疗账户。

对于无故停保的单位和个人，除按复保要求办理复保手续外，同时缴纳自停保之日起至复保之日期间每日2‰的滞纳金。

第三十一条参保职工因公到市外出差期间患病住院，必须在入院后2个工作日内通知市医保中心登记备案。凭当地县级以上医院的急诊证明，按市外住院标准在市医保中心报销医疗费用。

第三十二条离休干部、在乡二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，用药、诊疗及服务设施范围和支付标准，参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。医疗费用按上年度人均实际开支数由原资金渠道筹集，市医保经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，按照国务院有关规定由当地人民政府或同级财政予以解决。

第三十三条对癌症、恶性肿瘤、精神病患者给予照顾。住院费由统筹基金支付（自费药品、自费项目和按第二十七条、第二十八条规定应自负的部分除外）。

第三十四条工伤、生育、意外伤害、大病医疗所发生的医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围，按工伤、生育、意外伤害、大病医疗保险有关规定支付。

第五章医疗服务管理

第三十五条劳动和社会保障部门会同卫生、财政、物价等部门制定本统筹地区医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法，制定相应的城镇职工基本医疗保险诊疗项目、住院病种目录、医院服务设施标准实施办法。

第三十六条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。劳动和社会保障部门会同卫生、财政、药品监督等部门依照国家有关规定对定点医疗机构进行资格审查；市医疗保险经办机构要根据方便参保人员就医和购药、兼顾需要、鼓励竞争的原则，确定定点医疗机构。

第三十七条定点医疗机构和定点零售药店应遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的医疗服务。应建立城镇职工基本医疗保险管理机构或配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，对城镇职工基本医疗保险参保人员的医疗（药）费用要单独建账，并按医疗保险经办机构的要求准确提供参保人员医疗费、发生情况等有关信息。

第三十八条定点医疗机构对出具医保IC卡的参保人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在参保患者缴纳住院预付金后，应当及时安排住院治疗。享受医疗保险待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单。除起付标准和自负医疗费用外，其余部分由医疗保险经办机构支付。

第三十九条定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员进行治疗时，必须遵守城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务协议、用药范围的规定，超规定所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第四十条定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。医疗保险经办机构有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。享受医疗保险待遇的人员，对病案、医嘱、收费等有疑问的，可通过医疗保险经办机构进行查询。

第四十一条定点医疗机构应按《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》，保证职工基本医疗用药，使用基本用药范围以外的药品，要告知患者费用一律自负，严禁以药代药。

第四十二条定点医疗机构要加强医务人员道德教育，实行优质服务，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽住院指征、转诊、转院标准，严格执行物价部门核定的收费标准，严禁分解收费、超标准收费等乱收费行为。

第四十三条卫生、医药管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督，协助医疗保险经办机构开展城镇职工基本医疗保险工作。卫生主管部门要按照国务院《医疗事故处理办法》，认真处理医疗机构发生的医疗事故或纠纷。药品监督管理部门根据有关规定会同有关部门妥善处理购药事故。

第六章医疗保险基金的管理与监督

第四十四条城镇职工基本医疗保险基金由市医保经办机构统一筹集、管理与使用，实行财政专户储存、专款专用，不得挤占挪用，不得列支管理费。医保经办机构所需费用列入财政预算。医保经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第四十五条劳动和社会保障部门要会同财政、审计等部门定期对医疗保险基金的收支情况进行检查审计，加强医疗保险基金的监督管理，确保以收定支、收支平衡。

第四十六条城镇职工基本医疗保险建立群众来信来访制度，及时检举、查处违反医疗保险有关规定的行为。

第四十七条设立由劳动和社会保障、卫生、药监、工会、物价、医保中心等有关部门和参保单位代表参加的医疗服务质量考核小组，对定点医疗机构的诊治过程、医药费用、药品用量和质量等情况进行定期和不定期审查和监督，并按年度进行考核评估。定点医疗机构应积极配合，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。

第四十八条设立由政府有关部门代表、城镇职工基本医疗保险参保单位代表、工会和职工代表参加的医疗保险基金监督小组，定期对城镇职工基本医疗保险基金的筹集、营运和管理情况进行检查和监督。

第七章奖励与处罚

第四十九条职工基本医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位应认真贯彻执行城镇职工基本医疗保险的各项政策和规定，加强监督和管理，共同做好城镇职工基本医疗保险工作。对模范执行各项政策、规定，在城镇职工基本医疗保险工作中作出突出贡献，符合下列条件之一的单位及个人，以适当的方式给予表彰和奖励。

（一）严格执行城镇职工基本医疗保险的有关政策和规定，在加强管理、合理使用医疗保险基金、堵塞漏洞、节约开支等方面作出显著成绩的；

（二）坚持原则，不徇私情，主动举报或及时处理单位或他人在城镇职工基本医疗保险管理中的违规行为的。

第五十条用人单位违反本办法，不缴纳或无故拖欠城镇职工基本医疗保险费的，由劳动和社会保障部门责令限期缴纳，逾期不缴纳的，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入统筹医疗基金。

第五十一条城镇职工基本医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评、行政处分，直至追究法律责任。

（一）不严格执行基本医疗保险的有关政策和规定，不认真履行城镇职工基本医疗保险服务合同，造成不良影响的；

（二）利用职权和工作之便贪污、挪用医疗保险基金；

（三）工作失职造成不良影响或违反财经纪律，造成城镇职工基本医疗保险统筹基金损失的；

（四）有其他违规违纪行为的。

第五十二条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评或取消定点医疗机构资格。

（一）不严格执行城镇职工基本医疗保险的各项政策和规定，不认真履行城镇职工基本医疗保险服务协议造成不良影响的；

（二）故意为人、证、卡不符者开职工基本医疗保险处方，开检查、治疗申请单，收治住院以及弄虚作假，造成医疗保险统筹基金流失的；

（三）将非城镇职工基本医疗保险支付的检查、治疗项目或自费药品费用列入统筹基金支付范围的；

（四）不严格执行物价、财政部门制定的收费标准，擅自提价，任意增加收费项目的；

（五）为牟取私利增加统筹基金开支及有其它违反基本医疗保险规定行为的。

第五十三条参保单位及其人员有下列行为之一的，除追回不合理费用外，并按照《社会保险征缴暂行条例》等有关法律、法规的有关规定给予纪律处分、行政处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将非参保对象列入城镇职工基本医疗保险范围的；

（二）瞒报职工工资总额，少缴城镇职工基本医疗保险基金的；

（三）弄虚作假、虚报医药费的；

（四）将本人的医疗保险证、卡转借他人就诊的；

（五）持他人的医疗保险证、卡冒名就诊的；

（六）有其它违反医疗保险有关规定行为的。

第五十四条市医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店的工作人员应严格遵守各项管理制度，认真执行医疗保险的各项规定，接受有关部门的检查与监督，不得侵占城镇职工基本医疗保险基金。年终由市劳动和社会保障局牵头，组织卫生、财政、审计、物价、药监、医疗保险经办机构等单位，对定点医疗机构的医疗服务质量进行考核评估。对优秀的定点医疗机构、定点零售药店及工作人员给予表彰奖励。违者，由劳动和社会保障部门责令追回经济损失；对直接责任人员和主管人员，依照有关规定追究其行政和经济责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

第五十五条本实施细则从2010年1月1日起实施。《沅江市人民政府关于<印发沅江市城镇职工基本医疗保险制度实施细则>的通知》（沅政发〔1999〕29号）同时废止。以前有关医疗保险规定与本办法相抵触的，以本办法为准。

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