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×××医疗保障局

行政处理决定书

         医保处字〔20××〕第    号

当事人（姓名或名称）：                                            

主体资格证件名称及号码：                                         

住所或地址：                                                     

（单位）法定代表人（主要负责人）：                               

本机关于                                对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：                                   

以上违法事实，主要证据如下：                                         

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：                 

（可选）从轻、减轻处罚的理由：                                                                            

□依据                                                   的规定，现责令你单位于      年    月    日前改正，并将结果函告我机关。改正内容及要求如下：                                                      

逾期不改正的，本机关将依据                             的规定，     

□由于你（单位）上述行为违反了                                   的相关规定，现依据                                                      

        ，                 （罚款的金额，责令退回的医疗保险金的金额）                                           

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险金）缴到：

收款银行：                   户名：                             

账号：                                                          

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向          医疗保障局或者                   人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向

             人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

×××医疗保障局

（公章）

年    月   日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）
填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于对经过调查取证确认当事人存在的违法行为，依法作出行政处罚决定。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人名称或姓名、地址。当事人为法人或者其他组织的，填写名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人）姓名和职务；当事人为个人的，注明姓名、身份证号码、住址。

（三）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、动机、后果等。

（四）有主要证据信息，如证据名称、调取（作出）时间、提供（作出）单位、证明内容等。

（五）有当事人陈述、申辩或听证意见的采纳情况及理由。当事人放弃陈述、申辩或听证的，也予以说明。

（六）责令改正违法行为的，应有责令改正的依据、内容、要求和改正的期限，以及当事人逾期不改正将要承担的法律后果。

（七）有行政处罚的依据，应写明相关法律、法规、规章的全称及条款序号；有行政处罚的具体内容、种类和幅度信息。责令退还医疗保险金的，还应写明退还医疗保险金的金额。

（八）有罚款的履行方式和期限信息。

（九）有医疗保障部门公章、作出决定的日期。

三、注意事项

（一）内容要完整。根据《行政处罚法》第三十九条的规定，行政机关依照本法第三十八条的规定给予行政处罚，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书应当载明下列事项: （1）当事人的姓名或者名称、地址； （2）违反法律、法规或者规章的事实和证据；（3）行政处罚的种类和依据； （4）行政处罚的履行方式和期限；（5）不服行政处罚决定，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；（6）作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。

（二）采集和使用的证据应合法、有效。常见的证据主要有现场检查笔录、询问笔录、身份证明、营业执照、现场照片、鉴定、检验结论等书证、物证。

（三）行政处罚决定作出后，应在法定期限内以法定方式送达当事人，并制作送达回证。

（四）《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。因此，在医疗保障部门的行政处罚决定中，可能包括退回医疗保险金等相关内容。对于欺诈骗保的案件，在制作处罚决定书时，在行政处罚决定的具体内容中，除罚款金额外，还应写明退回医疗保险金的金额。在“当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险金）缴到”部分，应勾选“和退回的医疗保险金”。不涉及退还医疗保险金的，应删除“和退还的医疗保险金”。

（五）给予行政处罚，同时责令改正违法行为的，两段前的方框均应勾选。仅给予行政处罚的，仅勾选行政处罚段落前的方框。还存在仅责令改正违法行为，而并不给予其他行政处罚的法定情形，此时仅勾选责令改正违法行为段落前的方框。例如，根据《社会保险法》第八十九条，医疗保障行政部门在日常监督检查中发现医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，应责令改正违法行为：（1）未履行医疗保险法定职责的；（2）未将医疗保险基金存入财政专户的；（3）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；（4）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；（5）有违反医疗保险法律、法规的其他行为的。