×××医疗保障局

☆先行登记保存决定书

      医保登处字〔20××〕第   号

当事人姓名或名称（单位）：                                        

当事人住址或住所（单位）：                                        

当事人身份证号码或统一社会信用代码（单位）：                      

（当事人为单位）法定代表人（负责人）：                            

因你（单位）                      的行为，涉嫌违反了             

             的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）下列物品（详见《先行登记保存证物清单》）予以先行登记保存。先行登记保存证物自      年   月   日至      年   月   日，由         负责保管，存放于                      。

在保存期间，未经本机关批准，当事人或者有关人员不得销毁或者转移上述登记保存物品。

附件：先行登记保存证物清单

×××医疗保障局

（公章）

年    月   日

（本文书一式四份，一份交当事人，一份随卷归档，一份随登记保存的证物备查，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于案件调查人员取证，适用于在证据可能灭失或者以后难以取的得情况下先行登记保存证物。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人姓名或名称（单位）、身份证号码或统一社会信用代码（单位）、住址或住所（单位），当事人为单位的，在正文中应勾选单位，还需注明其法定代表人（负责人）姓名。

（三）有法律、法规、规章依据和法定事由，法律、法规、规章名称用全称。

（四）有先行登记保存证物的期限和地点。

（五）有复议、诉讼权利的告知。

（六）有医疗保障部门公章和作出先行登记保存证物决定的时间。

（七）附有《先行登记保存证物清单》。

三、注意事项

（一）采取先行登记保存措施的前提条件是“证据有可能灭失”或“证据以后难以取得”。不符合以上情形之一的，不得采取先行登记保存措施。

（二）应事先填写相应的《案件处理审批表》，并经机关负责人批准，再制发《先行登记保存决定书》。情况紧急的，可以先采取登记保存措施，再报请机关负责人批准。

（三）先行登记保存证物的期限至多为7日。对于先行登记保存的证据，应当在7日内采取以下措施：

1.根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

2.依据有关法律、法规规定可以采取查封（扣押）等行政措施的，决定采取行政措施；

3.违法事实不成立，或者违法事实成立但不应当予以查封（扣押），决定解除先行登记保存措施。

逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书填写说明

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（三）浙江医保行政执法参考文书样式