☆授权委托书

委托人姓名或名称：                                        

身份证号码或统一社会信用代码：                            

（委托人为单位）法定代表人（负责人）：                    

联系电话 ：        住址（住所）：                    

被委托人姓名：                                              

身份证号码：                                              

联系电话 ：         住址：                          

委托人因                    一案/一事，现委托             作为代理人办理如下事项：

□代理委托人接受调查；

□代理委托人接受约谈；

□代理委托人申请回避、进行陈述申辩、申请听证等；

□代理委托人提交相关材料、签收法律文书等；

□代理委托人退回医保基金、缴纳罚款等；

□代理委托人办理的其他相关事宜。

□其他                                

委托期限：从本文书生效之日起到                        一案/一事终结之日止。

对被委托人在办理上述事项过程中陈述、申辩的内容以及所签署的文件,本人（本单位）均予以认可,并承担相应的法律责任。

                                       委托人（签字）：

（单位公章）

                        年     月     日

填写说明

一、适用范围

（一）由医疗保障行政执法部门提供空白样式，供当事人填写的文书。

（二）用于当事人委托其他人代为行使权利。

二、文书内容

（一）有文书名称。

（二）有委托人相关相关信息。若委托人为个人，应写明委托人姓名、身份证号码、联系电话和住址；若委托人为单位，应写明委托人名称、统一社会信用代码代码、联系电话、住所和法定代表人（负责人）。

（三）有被委托人相关信息，如姓名、身份证号码、联系电话、住址等。

（四）有委托人与被委托人之间的关系，以及当事人需委托他人代为行使权利的事由。

（五）有委托事项范围。当事人可优先勾选文书已列事项（可多选），若所列事项不能涵盖欲委托的事项范围，当事人可勾选“其他”，并注明具体情况。

（六）有委托期限。

（七）有对委托效力的确认。

（八）有委托人签名、注明日期。若委托人为单位，需由单位法定代表人（负责人）签名并加盖公章。

三、注意事项

（一）需与委托人确认，被委托人在委托前就委托人勾选的委托事项范围内所签署的文件，委托人是否予以承认。

（二）根据委托的事由，勾选“一案”或“一事”，并删掉未勾选的项目。

（三）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）天津市医疗保障行政执法文书样式

（二）浙江医保行政执法参考文书样式