×××医疗保障局

案件处理审批表

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于案件办理过程中的先行登记保存、先行登记保存证物处理、查封（扣押）、撤销案件、处罚决定、陈述申辩处理、听证处理、中止（恢复）案件调查、申请强制执行、分期（延期）缴纳罚款等需要向医疗保障部门负责人请示事项的审批。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有申请事项，申请事项应与拟作出决定内容相对应。

（三）有案源信息。如执法检查发现、投诉举报、上级机关交办、其他部门移送等。

（四）有案由信息。书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌骗取医疗保险基金支出案”“涉嫌骗取医疗保险待遇案”等。

（五）有当事人的信息。当事人为个人的，写明姓名、身份证号码、联系地址（住址）和联系电话。当事人为单位的，写明单位名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）及联系地址（住所）和联系电话。

（六）有简要案情、申请理由和拟做出决定内容，需载明违法行为发生的时间、地点、情节等简要情况；还需说明申请作出该决定的理由、法律依据和拟作出决定的具体内容。两名调查人员需在相应位置签名并注明日期。

本文书用于撤销案件审批时，还需注明原立案号和撤销案件的依据，撤销案件的依据主要为《行政处罚法》第38条第1款。

本文书用于陈述申辩处理、听证处理的审批时，即医疗保障执法人员听取陈述、申辩或举行听证后，根据当事人提出的事实与理由，提请机关负责人审批是否变更/撤销原处罚意见时，需载明原处罚意见、当事人提出的事实与理由及采纳状况（不予采纳的，应说明理由）、是否需要变更/撤销原处罚意见、变更/撤销的理由和法律依据以及现处罚意见。变更/撤销理由可选填执法主体错误、事实不清、证据不足、适用法律错误、程序违法、具有减轻情节、具有从轻情节等。

（七）有承办机构负责人审核意见、签名及日期。

（八）本文书用于行政处罚决定的审批时，须有法制机构负责人审核意见、签名及日期。

（九）有医疗保障部门负责人同意或不同意的审批意见、签名及日期。

三、注意事项

（一）使用本文书，应明确拟作出决定的事项。填写的内容应当准确、清楚，审核、审批意见应当明确。

（二）本文书用于陈述申辩处理、听证处理的审批时，需注意不得因当事人的申辩加重处罚。

（三）本文书用于行政处罚决定的审批时，“机关负责人审批意见”处须由医疗保障部门负责人签署，用于其他行政措施的审批时，可由医疗保障部门分管负责人签署。

（四）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书填写说明

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》