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×××医疗保障局

现场检查通知书

      医保检通字〔20××〕第 号

                             ：

根据                                        规定，兹指派下列人员于    年    月    日，对你（单位）进行检查，检查范围和内容主要是                                   

                                                                                                                   ，请予积极配合，做好有关资料的准备，并提供必要的工作条件。

如果你（单位）认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。

检查组组长及其执法证号：                                         

检查组成员及其执法证号：                                          

联系人：                       联系电话：                         

特此通知。

                                      ×××医疗保障局 （公章）

                                             年     月     日

被检查人（签字或盖章）：                      年    月    日

联系人：                      联系电话：                         

（本文书一式三份，一份送达被检查人，一份承办机构留存，一份随卷归档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）《现场检查通知书》用于医疗保障部门告知被检查人拟进行的现场检查的时间、检查范围、检查内容、检查人员等有关事项的工作过程中，该文书需送达被检查人。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称、文号。

（二）有现场检查的依据，如法律法规规章等相关规定。

（三）有现场检查的时间。

（四）有现场检查的内容和范围，包括行政检查对象需提前准备的有关材料等。

（五）有向被检查人发出《现场检查通知书》的时间。通常应提前三天向被检查人发出《现场检查通知书》，对于群众投诉举报、领导批示件或其他突发事件实施的临时性检查，可在现场检查时递交《现场检查通知书》。

（六）有检查组组长姓名及其执法证号。

（七）有检查组成员姓名及其执法证号。

（八）有联系人及其电话号码。

（九）有医疗保障部门的公章及日期。

（十）有被检查人签收《现场检查通知书》的签名或盖章及签收日期。

三、参考文书

天津医保局《天津市医疗保险监督检查通知书》