×××医疗保障局

调取证据材料通知书

    医保调通字〔20××〕第   号

                                   ：

因调查                                              一案的需要，根据《行政处罚法》第三十七条和《社会保险法》第七十九条第二款的规定，

□请你（单位）配合将下列证据材料按照通知书下方提供的联系人、联系电话、联系地址寄至我机关：

□现由               、               2 名人员前来你（单位）处调取下列证据材料：

1.                                          

2.                                          

3.                                          

4.                                          

5.                                          

请你（单位）依法予以协助，并于      年    月    日前提供上述证据材料。

联系人：                                          

联系电话：                                        

联系地址：                                        

×××医疗保障局（公章）

年    月    日

（本文书一式三份，一份送达证据持有人，一份承办机构留存，一份随卷归档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）《调取证据材料通知书》是医疗保障部门在办理行政案件过程中，依法向有关单位和个人调取有关的证据时制作的通知性文书。该文书是医疗保障部门收集案件证据的重要依据和凭证，对于规范医疗保障部门的取证活动具有重要作用。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称、文号。

（二）有证据材料持有人的姓名或者名称。

（三）有行政案件的名称，例如，可采用“违法嫌疑人姓名或名称+涉嫌+违法行为性质”的方式。

（四）有调取证据材料的方式选择，若需要证据材料持有人（单位）将证据寄发的，在“请你（单位）配合将下列证据材料按照通知书下方提供的联系人、联系电话、联系地址寄与我单位”前的 “□” 处打 “√”； 若现场调取证据材料的，在“现由               、               2 名人员前来你（单位）处调取下列证据材料”前的“□”处打“√”，并填写两名调取证据材料的执法人员姓名，必要时可括号注明执法证件号码。

（五）有所需要调取证据材料的具体名称。

（六）有联系人、联系电话和联系地址，以方便证据材料持有人与医疗保障部门及时联系沟通。

（七）有医疗保障部门的全称，加盖公章并注明日期。

三、参考文书

城管《调取证据材料通知书》