沅江市人民政府

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×××医疗保障局

行政处罚事先告知书

      医保罚告字〔20××〕第  号

（当事人姓名或者名称）             ：

       年   月   日，本机关对你（单位）涉嫌                  的行为予以立案调查。现查明，你（单位）（简述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）                          

                                                      。

本机关认为，你（单位）的上述行为违反了  （相关法律、法规、规章名称及条款序号）    的规定，具体有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）

                             等证据为凭。  

鉴于       （裁量理由）                                           ，现根据   （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并拟对你（单位）做出如下行政处罚：                                                             

根据《行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，未提出陈述申辩意见的，视为放弃此权利。

□根据《行政处罚法》第四十二条的规定，对上述拟作出的               

                       ，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起3日内向本机关提出举行听证的要求。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关将依法作出行政处罚决定。

联系人：                      联系电话：                    

×××医疗保障局

（公章）

年    月    日

（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）
填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）本样式文书适用于在作出行政处罚决定之前，告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由、依据以及处罚内容和当事人所享有的陈述权、申辩权、要求听证的权利的书面文书。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人单位名称或者个人姓名（与营业执照、居民身份证一致）。

（三）有调查机构名称、调查时间。

（四）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、构成要件、危害后果等。

（五）有主要证据信息，如证据名称和证明内容等。

（六）有违反的法律、法规、规章名称和条款序号。

（七）有医疗保障部门对当事人违法行为危害社会的轻重程度、主观认识、态度和改正措施等情况考虑的裁量理由。

（八）有拟作出行政处罚的法律、法规、规章依据和拟作出行政处罚的种类、数额、期限等处罚内容。

（九）告知当事人陈述、申辩的权利及不提供陈述、申辩意见的法律后果。

（十）对于拟作出的重大行政处罚决定符合听证条件的处罚种类和幅度的，应告知当事人申请听证的权利、申请时限，以及逾期不申请听证的法律后果。

（十一）有联系人姓名和联系电话。

（十二）有医疗保障部门公章和作出决定的日期。

三、注意事项

（一）行政处罚事先告知是作出行政处罚决定之前必须履行的一项法定程序，如果行政机关下达行政处罚决定前没有履行告知义务，则属于违反法定程序，其行政处罚不能成立。《行政处罚法》第四十一条规定：“行政机关及其执法人员在作出行政处罚决定之前，不依照本法第三十一条、第三十二条的规定向当事人告知给予行政处罚的事实、理由和依据，或者拒绝听取当事人的陈述、申辩，行政处罚决定不能成立；当事人放弃陈述或者申辩权利的除外”，因此，行政执法部门务必高度重视这一程序规定。

（二）行政处罚事先告知书应当采用阐述式，有说理性的内容，不宜用填空式。

（三）行政处罚事先告知应当经过医疗保障部门负责人批准。因而制发《行政处罚事先告知书》前，应先填写相应的《案件处理审批表》并经机关负责人批准。

（四）如果是第二次告知，应当在告知拟作出的行政处罚内容时，明确告知当事人第一次告知的内容无效。

（五）当事人要求听证的，可以在本文书送达之日起三个工作日内以书面或口头形式提出。当事人以口头形式提出的，执法人员应当做好记录，并由当事人签名或盖章。