沅江市人民政府

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×××医疗保障局

不予立案告知书

       医保不立告字〔20××〕第   号

                                  ：

□经查，你机关于      年    月    日向本机关交办/移送的          

                一案/案件线索不符合立案条件，具体情形如下：

□经查，你于      年    月    日向本机关投诉/举报的              

                一案/案件线索不符合立案条件，具体情形如下：

□不属于本机关的管辖范围；

□超过行政处罚追诉时效；

□案件线索涉及的行为不构成违法；

□移送案件已经处理过的；

□其他                                                       。

依据                               规定，本机关决定，不予立案。

特此告知。

×××医疗保障局

（公章）

年   月   日

（本文书一式三份，一份送达上级交办机关或移送机关或投诉举报人，一份随卷归档，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于对上级机关交办或其他机关移送的案件或投诉举报的案件决定不予立案时，将不予立案的决定告知交办机关或移送机关或投诉举报人。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）案件来源为交办或移送的，有交办或移送机关名称；有交办或移送时间；有交办或移送的案件信息，如案件名称、案卷编号等。案件来源为投诉或举报的，有投诉举报人的姓名，有投诉举报的时间，有投诉举报的案件信息，如案件名称。

（三）有不予立案的具体理由。需勾选本文书列出的理由，可单选亦可多选，若存在其他不予立案的理由，需勾选“其他”并注明情况。

（四）有作出不予立案决定依据的法律法规。

（五）有医疗保障部门的公章和出具日期。

三、注意事项

（一）由上级机关交办的案件，应勾选“交办”，并删除“移送”；由其他机关移送的案件，应勾选“移送”，并删除“交办”。投诉的案件，应勾选“投诉”，并删除“举报”；举报的案件，应勾选“举报”，并删除“投诉”。

（二）交办或移送的是案件时应勾选“一案”，并删除“案件线索”，交办或移送的是案件线索时，应勾选“案件线索”，并删除“一案”。