×××医疗保障局
立案通知书
医保立通字〔20××〕第 号
:
经初步调查，你（单位） 的行为涉嫌违反了 的规定，本机关决定对你（单位）立案调查，立案号： 。调查终结后，本机关将依法作出处理。
依照《行政处罚法》第三十七条的规定，作为本案当事人，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或者检查，不得阻挠。
依照《行政处罚法》第三十二条的规定，作为本案当事人，你（单位）有权进行陈述和申辩。在本机关调查期间，你（单位）可以提出你的事实、理由或者证据。本机关将对你（单位）提出的意见进行复核；你（单位）提出的事实、理由或者证据成立的，本机关将予以采纳。特此通知。
×××医疗保障局
（公章）
年 月 日
（本文书一式 份，一份随卷归档，一份交当事人，一份本机关留存，
。）
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。
（二）用于通知案件当事人立案情况。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称。
（二）有文号。
（三）有当事人姓名/名称。
（四）有对立案调查理由的简要说明，其中应包含当事人涉嫌违法行为的信息和涉嫌违反的法律名称及具体条款。
（五）有立案号。
（六）有配合调查义务的告知。
（七）有陈述申辩权利的告知。
（八）有医疗保障部门的公章和出具日期。
三、注意事项
如果当事人为药品经营企业，立案通知书需抄送市场监管部门和医保经办机构；如果当事人为医疗机构，立案通知书需抄送卫生行政部门和医保经办机构。需抄送相关部门和机构时，本文书应为一式五份，并明确记载抄送的部门和机构。
案件来源为投诉举报的，立案通知书还应抄送投诉举报人。
如果当事人为个人，本文书一式三份，在横线上用“/”表示此处空白。
五、参考文书
福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》
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