×××医疗保障局

☆投诉举报记录

注：对于投诉举报人信息，应当保密。

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于记录投诉举报人个人信息及其投诉举报的内容。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有接到投诉举报时间。

（三）有投诉举报方式的记载。应当根据实际情况勾选相应方式，若勾选“其他”，应注明具体情况。

（四）有投诉举报人的个人信息，如姓名、身份证号、联系电话、住址等。投诉举报人不愿提供相关信息的，需予以注明。

（四）有投诉举报内容。应当尽可能详细地载明被投诉举报事件发生的时间、地点及主要情节、被投诉举报人基本情况、目前已造成的后果和影响等。

（五）接报人需在投诉举报内容后签名并注明日期。

三、注意事项

（一）若投诉举报人不愿提供个人信息，应当尊重其意愿。

（二）本文书不得向当事人公开，行政执法机关内部人员非经必要程序不得查阅该文书。

（三）投诉举报人提供的书面材料应以附件形式附于本文书之后。