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×××医疗保障局

案件来源登记表

登记号：       

注：可根据不同案件来源后附相关材料清单。

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于对于行政处罚案件来源及有关基本情况进行简明书面登记。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称、登记号。

（二）有登记时间，登记时间应当与执法检查发现案件线索，接到投诉、举报，上级机关交办或其他机关移送的时间一致。

（三）有对案件来源分类的勾选。可以归入本文书所列情况的案件来源分来应尽量勾选，如日常稽核、视频监控、双随机、一公开均可归入监督检查，来信来访可归入投诉举报，不可归入或可否归入难以确定的，方可勾选“其他”，并说明具体情况。“其他”案件来源可能包括：医保经办机构移送；医保智能监控系统发现异常数据；数据统计分析发现异常数据等。

（四）有对案源提供人信息的登记。若案件来源于监督检查，则应登记两名执法检查人的姓名和所属单位；若案件来源于上级机关交办、司法机关或其他行政机关移送，则应登记交办或移送机关的名称、联系人、联系电话和联系地址；若案件来源为其他情况，则需根据实际情况予以登记。案件来源为投诉举报的，考虑为投诉举报人保密其个人信息，另行填写《投诉举报记录》。

（五）有对案源基本情况的登记，主要包括涉嫌违法行为、涉嫌违法人及涉嫌违法行为发生的时间、地点等。若填写案源登记内容时，已经知晓涉嫌违法行为人的联系电话、联系地址等，则应一并登记。登记人需在“案源登记内容”处签名并填写日期。

（六）有执法部门负责人对案源的处理意见。需要核查的，负责人可以指派两名执法人员进行核查。负责人应签名或盖章，并填写日期。

（七）备注栏可视情况填写相关信息。

三、注意事项

（一）医疗保障执法人员依职权发现的违法行为，可以不经核查程序。投诉举报的，通常需要核查。上级机关交办或其他机关移送的，由执法部门负责人视移送或交办同时移交的案卷材料情况决定是否需要核查。

（二）若案件来源于监督检查，填写案件提供人信息时，应当填写两名执法人员的相关信息。

（三）若案件来源为投诉举报，为保护投诉举报人，本文书中不应包含其个人信息。

（四）在“来源分类”中，若勾选“其他”，应当注明具体情况。

（五）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）浙江省《医保行政执法参考文书样式》

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》