沅江市医疗保障局
沅 医保处字〔2023〕001号
当事人（姓名或名称）： 沅江市xxxxx医院
主体资格证件名称及号码： 914309xxxx916C
住所或地址： 沅江市xx1组
（单位）法定代表人（主要负责人）： 杨xx
2023年10月10日，沅江市医保稽核中心根据《关于开展2023年全覆盖检查的通知》要求，对沅江市xxxxxxxx医院进行了行政检查；2023年10月31日，沅江市医保稽核中心在复核沅江市xxxxxxxx医院2023年全覆盖检查采集的药品进销存数据时发现：①病历无HIS系统存档；②药品借用无相关记录；③财务、药品库房管理无相应规章制度、相应账目，代管医院药品无完整盘底记录。
2023年11月2日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。
经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：
1.财务、药品库房管理无相应规章制度、相应账目，代管医院药品无完整盘底记录；
2.虚记、串换药品9个品种，涉及金额64318.80元。
当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条“定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督”的规定，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第一款“未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作”、第三十九条第二款“未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料”以及第四十条第四款“其他骗取医疗保障基金支出的行为”的相关规定。
上述事实，主要有以下证据证明：
证据一：《医疗机构执业许可证》复印件1份，证明该院主体资质和法定代表人的相关情况；《沅江市共华镇卫生院关于对xxx职工医院和村卫生室管理方案》复印件1份，证明该院的相关代管情况。
证据二：现场检查笔录1份，证明现场检查情况。
证据三：主管医师魏x、日常事务负责人刘x、医保业务分管负责人王x、询问笔录及身份证复印件各1份，证明该院日常工作开展情况。
证据四：该院2023年1月至2023年9月医院管理系统所有药品按日入库明细，证明该院2023年1月至2023年9月期间销售药品数据。
证据五：湖南鑫鑫医药有限公司向该院销货清单复印件39份，证明该院2023年1月至2023年9月期间实际使用药品数量。
证据六：沅江市xx院药品验收单（2022年4月30日）复印件1份，证明该院盘底时针对的目的情况。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。
2023年11月21日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2023〕第001号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人于2023年11月22日报送相关申诉资料，我局复核并认可，涉及该9种注射剂违规金额为19806.00元。
综上，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第一款、第二款，第四十条第四款的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第四款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》相关规定，现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金19806.00元；处造成损失金额3倍的罚款59418.00元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：
收款银行： 湖南银行股份有限公司沅江市支行 户名： 沅江市财政局
账号： 8708xxxx000000162
备注：转002 附加信息注明：退回城乡违规收费
将罚款资金缴到：
收款银行：中国工商银行股份有限公司沅江市支行
户名： 沅江市财政局非税收入汇缴结算户
账号： 19120250090xxxx5655
逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅江市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。
沅江市医疗保障局
（公章）
2023年12月6日
（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）