2021年，我局在市委、市政府的正确领导及上级主管部门的精心指导下，坚持“以人民为中心”的发展理念，锐意进取，扎实推进我市医疗保障各项工作。现将上半年工作总结如下：

一、基金运行情况

（一）基金收入情况。2021年1至5月，我市城镇职工基本医疗保险参保人数为43872 人，基金总收入8642万元（其中：基本医疗保险费8213万元、职工大病医疗互助保险费275万元、重特大疾病补充保险费110万元、意外伤害保险费44万元）。

2021年我市城乡居民医保人均筹资标准为860元（个人缴纳280元/人，各级财政配套580元/人）。2021年5月止，我市城乡居民医疗保险参保人数为603537人，基金总收入30211.52万元（其中：中央财政补助9109 万元；省级财政补助4229 万元；个人筹资16811.20 万元；利息收入62.32 万元）。

（二）基金的支出、结余情况。2021年1至5月，城镇职工基本医疗保险基金总支出为5050万元（其中：基本医疗保险支出1929万元；大病保险支出186万元；意外伤害保险支出124万元；生育保险支出78万元；特殊门诊支出40万元；个人账户支出2575万元，离休支出118万元）。截至2021年5月，城镇职工医保基金累计结余23315万元。

2021年1至5月，城乡居民医疗保险基金总支出18291.52 万元（其中住院支出13834.27万元；意外伤害支出 516.26 万元；门诊支出2090.9 万元，大病保险支出1708.88 万元；定额分娩及其他支出141.21 万元）。截至2021年5月，城乡居民医保基金结余14201.76万元，基金累计结余32053.11 万元。

二、工作开展情况

（一）做好城乡居民医保参保工作

今年，我局同税务部门与乡镇人社中心广泛宣传，全力做好2021年城乡居民医疗保险参保缴费工作。通过湘税社保 APP、各代收银行网点、手机银行 APP 等开通多种缴费渠道，方便群众参保缴费。截止2021年3月，城乡居民已参保缴费603537人，城镇职工医保参保43872人。

（二）加快推进15项医保信息编码贯标和做好按区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点工作

1.成立专班，落实责任。为加快推进全省医疗保障信息业务编码标准贯标落地，贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准工作，顺利完成每个时间节点的目标任务，稳妥推进我市区域点数法总额预算和按病种付费（DIP）试点工作，我局与卫健部门联合成立了工作领导小组，明确专人负责贯标任务各项工作的联络，主要领导亲自抓，按照上级主管部门统一安排部署，做好按区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）试点工作。

2.积极配合，有序推进。按时参加上级主管部门组织的培训；各医保定点医疗机构填报了区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医疗机构信息调查表，摸清了我市各医保定点医疗机构2020年医保运行情况及医院管理系统（His）各项编码使用情况；按照益阳医保局统一部署，我市50家定点医疗机构，已纳入今年DIP付费试点的二级医疗机构、一级医疗机构、乡镇中心卫生院（社区服务中心）、镇卫生院及其分院定点医疗机构共有33家，完成率66％。全市所有公立中心卫生院、镇卫生院、街道社区卫生服务中心全部纳入试点范围。沅江市人民医院作为全省县级医疗机构DIP付费试点医院已通过了省里的验收。33家医保定点医疗机构53名骨干按时参加了上级主管部门主办的“15项国家医保业务信息编码贯标工作”培训。各定点医疗机构紧密配合，我市按区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点工作顺利开展。

(三)积极开展国家医保信息平台上线准备工作

为确保国家医保信息平台6月30日在我市如期上线，全面做好平台上线前的各项工作。按照平台上线工作方案，为按时完成定点医疗机构接口改造和医保三目录匹配对码工作，我局向沅江市卫健局发出了《关于加快推进全市医疗机构接口对接工作情况通报》公函，请卫健部门督促各医保定点医疗机构积极配合，按照时间节点做好国家医保信息平台上线工作。

系统接口改造完成情况：我市医保定点医疗机构共50家，HIS系统接口改造工作已完成的有29家，总完成率58%。其中：6家市直医疗机构已完成4家；14家镇中心卫生院（包括镇卫生院、街道社区服务中心）因医院系统软件公司（东软公司）技术人员正在外市试点，工作暂缓；8家血吸虫病防治站及预防控制站已完成7家；12家镇卫生院分院已完成11家；10家民营医疗机构已完成7家。

医保三目录匹配已基本完成，因部分医疗机构服务项目匹配未对照最新目录，药品匹配未注意规格差异，部分耗材未找到相应编码导致出现匹配误差及遗漏，目前正在查漏补缺中。

（四）扎实开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传工作

《医疗保障基金使用监督管理条例》已经 2020 年 12 月 9 日国务院第 117 次常务会议通过并公布，自 2021 年 5 月 1 日起全国正式开始实施。《条例》进一步规范了医保基金使用行为，共同筑起医保基金使用监督管理的“铜墙铁壁”。我局组织干部职工认真学习了《医疗保障基金使用监督管理条例》，并按省里下发的统一标准印刷医保基金监管宣传手册、宣传折页和宣传海报各1万份，已分发到各医保定点医药机构和各镇人社中心。各医保定点医药机构电子屏滚动播放医疗保障基金使用监管条例小视频，悬挂宣传标语。在当地电视台利用广告时间，播放宣传视频。组织工作人员上街开展宣传医保基金使用监管条例，发放宣传资料，解答医保政策。

（五）打击欺诈骗保专项整治行动推进工作

及时转发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案》的通知（湘医保发明电〔2021〕1号）和《益阳市开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案》的通知（益医保发〔2021〕12号）至各定点医疗机构。同时，对照省市要求，我局与公安、卫健联合行文，制定了《沅江市开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案》的通知（沅医保发〔2021〕3号），并下发了《沅江市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展欺诈骗保行为自查自纠的通知》。按照工作方案，要求各定点医药机构深入开展自查自纠，在规定时间内上交自查自纠报告及台账。同时针对各定点医疗机构存在的问题，我局于2021年3月29日至4月7日联合市纪委驻市卫生健康局纪检组对市内22家定点医疗机构院长及相关科室负责人针对医院存在的问题进行了约谈，要求各定点医疗机构组织集中学习相关文件，确保查准的问题提出整改措施。6月初对约谈之后医院的医保报账数据进行了初步的数据分析，发现部分医院因农卫系统升级3.0之后对系统的设置不熟悉，导致出现重复收费，分解收费的行为，我局又下发了《沅江市医疗保障局关于开展规范诊疗服务项目收费行为专项行动的通知》，要求医院立即整改。1至5月已签订定点零售药店协议144家，对9家违规定点零售药店发放了整改通知书，药店主动申请要求取消医保定点零售药店协议5家。对全市17家公立医疗机构国家集采药品、抗菌药物及医疗服务价格等政策执行情况开展了专项督查。通过全面的自查自纠工作，提高了全市定点医药机构对打击欺诈骗保、维护医保基金安全的思想认识，规范了定点医药机构的诊疗行为。

我市医保定点医疗机构共50家，打击欺诈骗保专项整治行动自查自纠医疗机构50家，医保定点药店195家，自查自纠定点药店162家，退回违规医保基金2602753.74元。

对部分医院因农卫系统升级3.0之后对系统的设置不熟悉，导致出现重复收费，分解收费的行为，至目前为止医院已自查自纠上缴违规资金124242.64元。

2021年1至5月对定点医药机构的日常稽查，共检查医保定点医疗机构50家，核减违规使用医保基金162693.3元。

2020年度耗材加成专项检查的违规金额1160596.86元，今年4月份已核减到位。

通过自查自纠、日常稽核工作，2021年1至5月我局共计收缴医药机构医保违规基金4050286.54元。

（六）做好城乡居民门诊统筹、“两病”门诊待遇保障工作

2021年1至5月，我市城乡居民医保普通门诊购药392.1万元，补偿 36351人次，补偿金额116.1万元；“两病”门诊用药 396.3万元，共补偿3961人次，补偿金额245.2万元。城乡居民特殊药品总费用636.9万元，补偿1010人次，补偿金额 380.1万元；特殊病门诊总费用1508.1万元，补偿3899人次，补偿金额 1280.2万元。城镇职工门诊特殊病总费用 123.5 万元，补偿675人次，补偿金额 98.5万元；特殊药品总费用145.5万元，总补偿202人次，补偿 101.3 万元。

（七）做好医保跨省异地就医住院直接结算工作

沅江市已有6家定点医院成功接入省外异地就医平台，益阳市级有5家定点医疗机构能够实行贫困人口“一站式”接结算，为人民群众提供了方便快捷的结算服务，引导参保人员有序就医。2021年1至5月，城镇职工省内异地就医备案登记人次1955人，就医人次1916人，医保基金支付915万元。城镇职工跨省异地就医备案登记人次 279人，就医人次 271人，医保基金支付 352.8万元。城乡居民省内异地就医人次6404人，医保基金支付 4678.9万元。城乡居民跨省异地就医备案登记人次195人，就医人次189人，医保基金支付148.5万元。

（八）优化医保经办服务工作

一是继续做好异地就医直接结算工作。按照上级有关部门的部署要求，优化异地就医登记办理流程，确保异地就医系统畅通。二是提升医保经办服务水平。深入推进“放管服”改革，规范经办服务管理，继续推进医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

三、下半年工作打算

（一）继续做好医保信息平台上线和DIP试点相关工作

根据上级主管部门统一安排部署，按照时间节点继续做好国家医保信息平台上线相关工作和按区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点工作。

（二）建立全民参保数据库

高度重视城乡居民医保应参保人员基础数据的归集，摸清底数，做好全民登记，将身份信息、电话号码等基础信息进行有效登记，实行参保人员“网格化”管理。主动作为，与公安、税务、民政、残联等单位对接，做到全民参保数据库实时更新，力争完成参保任务。

（三）推进医保电子凭证应用

按照上级部门的要求，今年6月底益阳市医保电子凭证激活率要达50%。我局将与乡镇加大宣传力度，扩大医保电子凭证激活率和使用范围，为群众提供更方便快捷、安全可靠的医保移动支付服务。

（四）推进医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接

落实医疗保障乡村振兴战略要求，确保农村低收入人口基本医疗保险应保尽保，参保率达到100%。全面对标对表全省统一的政策和标准，坚守“保基本”底线，确保不出现规模性因病返贫现象。

（五）进一步加强基金监管工作

进一步落实相关规章制度，加强政策引导和行政监管，继续宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，督促医保定点医疗机构规范服务行为，做到合理检查、合理用药、合理收费，减轻患者医疗费用负担，提高患者受益度，确保我市医疗保障工作健康安全开展。

                       沅江市医疗保障局

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